FORM NOTIFICA	Formulário de notificação de suspeita ou ocorrência de doenças animais (Doenças das categorias 1, 2 ou 3 da Lista de notificação obrigatória e doenças exóticas ou emergentes*)

1. Informações sobre o responsável pela notificação

Médico veterinário?	Sim	Área de atuação:	Laboratório de diagnóstico	Instituição de ensino ou pesquisa	Outras instituições governamentais	Iniciativa privada
Não	Outra:

Nome:	Telefone fixo	Telefone celular
(	)	(	)
E-mail:	Não quer se identificar

2. Informações sobre a instituição ou empresa de atuação do notificante (quando for o caso)

Nome	Nome do contato principal
Município	UF	Telefone	E-mail
(	)

3. Informações sobre o estabelecimento onde se encontram os animais envolvidos na notificação

Nome do estabelecimento	Nome do responsável para contato
Endereço	Município	UF
CEP	Telefone	E-mail
(	)

Animais se encontram na instituição ou empresa informada no item 2	Animais encontram-se distribuídos em mais de um estabelecimento, relacionados em lista anexa	Desmarcar

4. Informações sobre a suspeita ou ocorrência

Espécies susceptíveis	Informações sobre as espécies susceptíveis	Início dos sinais clínicos
Total	Doentes	Mortos

Diagnóstico:	Presuntivo	Doença envolvida:
Confirmatório

Foi realizado teste laboratorial?	Não	Sim preencher os campos abaixo (anexar laudos laboratoriais)

Teste realizado	Material testado	Resultado	Data do resultado	Laboratório

Descrição dos sinais clínicos e lesões

Histórico e informações gerais

Data	Município	UF	Assinatura

5. Campos reservados para uso do serviço veterinário oficial

Data e hora de recebimento da notificação:	Local:
Data (dd/mm/aaaa)	Horas (HH:MM)	Município	UF

Carimbo e assinatura do responsável por receber a notificação	No do FORM IN relacionado à notificação