FORM SN	Formulário Único de Requisição de Exames para Síndrome Neurológica	1. Identificação do formulário (utilizar apenas uma opção)	a) SVO:	No do FORM IN:	-	FORM-COM?	Não	Sim,No:
b) Outros:	No sequencial:	Ano:	UF:

2. Amostras colhidas por:

A – Informações sobre o responsável

1. Nome	2. Registro profissional	3. CPF

4. Endereço	5. Município	6. UF

7. Telefone Fixo	8. Celular	9. FAX	10. E-mail

B – Informações sobre o estabelecimento

1. Nome	2. Município de localização	3. Código IBGE	4. UF

5. Proprietário	6. Produtor

7. Telefone Fixo	8. Celular	9. FAX	10. E-mail

Coordenadas geográficas	Datum utilizado	Formato Sexagesimal (Graus, Minutos e Segundos)	Formato Grau decimal	Quadrante estadual
Latitude:	o	‘	“	ou	Hemisfério:	H	V
Longitude:	o	‘	“	ou

C – Descrição do animal suspeito e do rebanho em que se encontrava

1. Espécie:

2. Indicar país de origem para bovino ou bubalino importado:	3. Espécie do animal silvestre:

4. Para ruminantes, indicar local onde a amostra foi colhida:

5. Identificação do animal:	Idade:	Raça:	Para bov. /bub., indicar aptidão:	Sexo:

6. Método para estipular idade (ruminantes):	Registro genealógico	Cronologia dentária ou cornual	Marcação da vacina contra brucelose	Informado pelo responsável no Estabelecimento

7. No de animais No rebanho:	Doentes:	Mortos:	8. Havia outras espécies afetadas?

9. O animal morto já foi vacinado para (quando):

D – Ações na propriedade suspeita e os sinais clínicos apresentados

1. Origem da notificação:	2. Datas (dd/mm/aaaa): Notificação	1a visita	Provável início da doença

3. No caso de ruminante, categoria do animal submetido à vigilância (marcar apenas uma opção, sendo que a categoria 3.1 prevalece, ainda que tenha sido compatível às demais categorias):

3.1.	Com distúrbio neurológico/locomotor/ comportamental (obrigatória marcação do item 4)	por:	dias	3.2.	Com doença crônica, caquetizante ou depauperante por:	dias	3.3.	Em decúbito ou que não se locomove sem ajuda
3.4.	Encontrado morto na faz. ou no transp.	3.5.	Não aplicável para amostras de campo	3.6.	Bovino ou bubalino importado de país de risco para EEB	3.7.	Com vínculo epidemiológico de investigação de EET

4. Tipos de alterações (marcar ao menos um dos grupos de alteração e sublinhar os distúrbios específicos do grupo; caso o distúrbio não esteja contemplado, descrever no campo Observações):

4.1 Alteração neurológica ou de sensibilidade:	Cegueira; convulsões; dismetria; fotofobia/aerofobia; espasmos musculares; hiperestesia ao som, ao toque ou à luz; midríase; movimentos de pedalagem;.nistagmo; opistótono; priapismo; paralisia flácida dos membros anteriores e/ou posteriores; paralisia (mas alerta); posicionamento anormal da cabeça ou das orelhas; sialorréia; tetania; tremor; tenesmo.
4.2 Alteração de postura ou locomoção:	Andar em círculos; ataxia; dobramento do boleto; incoordenação; prostração; queda frequente sem motivação aparente.
4.3 Alteração comportamental:	Agressividade, excitabilidade ou medo (sem motivação aparente); apetite anômalo; coicear anormal e persistente quando ordenhada; consciência alterada; depressão; hesitação em portas, portões, barreiras; lambedura anormal e excessiva do nariz e flanco; mudança de hierarquia no rebanho; ranger de dentes.
4.4 Morte súbita

5. Eutanasiado?

6. Havia animais que se recuperaram dos sinais clínicos?	Percentual:	7 Houve contato direto de pessoas com animais suspeitos?

E – Informações sobre a colheita, acondicionamento e conservação da amostra

1. Tipo de amostra enviada:	Especificar:

2. Data(dd/mm/aaaa) e hora (hh:mm) provável da morte:	às	horas	3. Data (dd/mm/aaaa) e hora (hh:mm) da colheita da(s) amostra(s):	às	horas

4. Tempo entre a colheita e a conservação do material:	horas	5. Meio de conservação:	Refrigerado	Formolizado	Congelado	Glicerina a 50% tamponada(exclusivamente para parte anatômica a ser submetida ao teste de raiva)

F - Observações

G – Responsável	H – Para uso exclusivo do laboratório ou do SVO
1. Identificação da amostra no laboratório:
Local	2. No caso de ruminante submetido a teste de raiva, informar resultado para imunofluorescência direta
Data (dd/mm/aaaa)	Assinatura